ПОСЕБНИ УСЛОВИ ЗА ОСИГУРУВАЊЕ

ПОСЕБНИ УСЛОВИ ЗА ОСИГУРУВАЊЕ -ЛИЦА ОД ПОСЛЕДИЦИ НА НЕСРЕЌЕН СЛУЧАЈ – НЕЗГОДА М ПРОТЕКТ

Општи одредби - Член 1

(1) Овие Посебни услови за осигурување лица од последици на несреќен случај - незгода М Протект (во натамошниот текст: Услови) се составен дел на договорот за осигурување лица од последици на несреќен случај. (2) Со овие Услови се регулираат односите меѓу осигуреникот и осигурувачот според договорените облици на осигурување во случај на несреќен случај - незгода кој за последица ќе има: смрт на осигуреникот, траен губиток на општата работна способност (траен инвалидитет) и/или влошено здравје кое бара лекарска помош односно трошоци за лекување како последица на несреќен случај. (3) Со овие Услови се регулираат и односите помеѓу осигурувачот и финансиско друштво доколку осигуреникот има долг кај финансиско друштво во моментот на настанување на осигурениот случај смрт од незгода за времетраење на осигурувањето, кој долг произлегува од кредит подигнат во моментот на склучување на договорот за осигурување. (4) Составен дел на овие Услови се Општите услови за осигурување лица од последици на несреќен случај – Незгода и Табелата за определување на процент на траен инвалидитет на осигурувачот од 2022 година (во понатамошен текст: Табела), објавени на web страната на осигурувачот.

Значење на одделни изрази - Член 2

1) ОСИГУРУВАЧ е ЕВРОИНС ОСИГУРУВАЊЕ АД Скопје. 2) ДОГОВАРАЧ е физичко или правно лице кое ќе склучи договор за осигурување со осигурувачот. 3) ОСИГУРЕНИК е лице од чија последица од несреќен случај зависи исплатата на надоместот од осигурување. Осигуреник може да биде лице со наполнети 18 години на почеток на осигурувањето и најмногу 70 години старост на почетокот на периодот на осигурување. Лица лишени од деловна способност се исклучени од осигурување. 4) ПЕРИОД НА ОСИГУРУВАЊЕ е период од 6 (шест) месеци во текот на времетраењето на договорот за осигурување. 5) КОРИСНИК е лице на кое се врши исплата на сумата на осигурување односно надоместот. 6) ФИНАНСИСКО ДРУШТВО е точно определено правно лице чиј клиент е осигуреникот по основ на подигнат кредит и кое во сертификатот за осигурување претставува корисник на осигурувањето. 7) СУМА НА ОСИГУРУВАЊЕ е највисокиот износ утврден во договорот за осигурување кој осигурувачот е обврзан да го плати ако настане осигурен случај и тоа како вкупен лимит на покритие за сите осигурени случаи во текот на важноста на договорот за осигурување. 8) ПРЕМИЈА е износ кој договарачот е должен да му го плати на осигурувачот според договорот за осигурување односно Сертификатот за осигурување. 9) ОСИГУРЕН СЛУЧАЈ e иден, неизвесен и независен настан од волјата на осигуреникот во смисла на член 3, кој има за последица настанување на штета како последица на несреќен случај. 10) ПОЛИСА претставува писмена исправа за договорот за осигурување што осигурувачот му ја издава на договарачот на осигурување. Договорот за осигурување е склучен кога осигуреникот, односно договарачот и осигурувачот ќе ја потпишат полисата за осигурување потврдена со Сертификат за осигурување. 11) СЕРТИФИКАТ ЗА ОСИГУРУВАЊЕ е доказ за склучено осигурување кој ги содржи битните елементи на договорот за осигурување. Условите на осигурување се составен дел на договорот и му се врачуваат на осигуреникот, односно договарачот при склучување на осигурувањето.

Поим за несреќен случај - Член 3

(1) Несреќен случај претставува секој осигурен случај кој дејствувајќи главно од надвор и нагло врз телото на осигуреникот има за последица негова смрт, траен или делумен инвалидитет исклучиво ако е одреден во Табелата или нарушување на здравјето кое бара лекарска помош. (2) Како несреќен случај во смисла на став (1) се сметаат особено следните настани: газење, судрување, удар со или на некаков предмет, удар од електрична струја или гром, паѓање, лизнување, труење со хемиски средства, храна или отровен гас кое за последица има смрт на осигуреникот или траен инвалидитет, изгореници, давење, загушување поради затрупување, прснување на мускулите, прснување на зглобните врски, кршење здрави коски доколку тоа непосредно веднаш по повредата е утврдено во болница или друга здравствена установа. (3) Како несреќен случај не се сметаат: субјективни промени (болка, душевен бол, страв, стрес, намалена животна активност) и нагрденост, заразни болести, професионални заболувања, последици на психички влијанија, кила (освен болнички утврдена трауматска кила со повреда на меките делови на стомачниот ѕид), разни инфекции кои се последица на други заболувања кои не се предмет на осигурување, анафилактичен шок (освен ако настапи при лекување на несреќен случај кој е предмет на осигурување), сите видови промени на слабинско-крстниот регион означени со аналогни термини, артритис, гихт, ревматизам и сите внатрешни нарушувања на зглобовите и раскин на зглобните врски, синовијални врски, ‘рскавици, капсули, менискуси и лигаменти кои не се последица на несреќен случај, oдлепување на мрежичката на претходно болно или дегенеративно променето око, последици што настанале кај осигуреникот поради алкохолно лудило и дејство на дрога, патолошки промени на коските и патолошки епифизиолизи, сите акутни и хронични заболувања, состојби и сите останати дегенеративни и патолошки промени во организмот кои за последица оставаат траен инвалидитет, а не се последица на несреќен случај.

Почеток и траење на осигурувањето - Член 4

Осигурувањето започнува да трае во 24:00 часот на денот означен како почеток на осигурувањето на Сертификатот за осигурување и престанува во 24:00 часот на истекот на шест месеци сметајќи од денот на почеток на осигурувањето. Во меѓувреме, осигурувањето, односно обврската на осигурувачот престанува доколку: 1) Настапи смрт на осигуреникот или 100% инвалидитет; 2) Осигуреникот стане деловно неспособен; 3) Договорот се раскине во смисла на член 12 од овие Услови.

Обврски на осигурувачот - Член 5

Кога ќе настане осигурен случај во смисла на овие Услови, осигурувачот ги исплатува износите договорени во договорот за осигурување и тоа: 1) сумата на осигурување за смрт од несреќен случај ако настапила смрт на осигуреникот; 2) соодветен процент од сумата на осигурување за траен инвалидитет ако поради несреќниот случај настапил траен инвалидитет на осигуреникот во согласност со Табелата. 3) надоместот на трошоците за лекување според член 9 став (6) од овие Услови, ако осигуреникот поради несреќен случај имал трошоци за лекување; 4) должен износ од главницата на долгот на осигуреникот кој има подигнато кредит од финансиско друштво, во случај на покриен ризик Исплата на главница од долг од кредит во случај на смрт од незгода, но најмногу до договорената сума на осигурување за овој ризик од член 1 став (3) на овие Услови.

Исклучување на обврските на осигурувачот - Член 6

Исклучени се сите обврски на осигурувачот ако несреќниот случај настанал: поради земјотрес, дејство на тероризам, настан кој директно се препишува на војна, воени движења или операции, вооружени конфликти, протести, манифестации и демонстрации, нарушена безбедносна состојба, при управување со воздушни, пловни или моторни возила без пропишана соодветна службена исправа, поради обид или извршување на самоубиство, при рекреативно или професионално учество во спортски натпревари, поради намерно предизвикан несреќен случај, при подготвување, обид или извршување на кривично или прекршочно дело, како и при бегање по таквото дејствие, со ранување со огнено или ладно оружје и било каков друг предмет со умисла на сторителот, под дејство на наркотични средства или алкохолизирана состојба на осигуреникот (над 0,0‰ за професионален возач, 0,5‰ за возач, 1‰ во друго својство), поради пореметување на свеста, епилептичен напад, излив, инфаркт или состојба на болест на осигуреникот.

Плаќање премија и последици поради неплаќање премија - Член 7

(1) Договарачот е должен да ја плати премијата еднократно на oсигурувачот при склучување на осигурувањето. (2) Ако осигурувањето престанало пред договорениот истек поради исплата на сумата на осигурување во случај на смрт или траен инвалидитет, премијата за целиот период на осигурување му припаѓа на осигурувачот.

Права и обврски на осигуреникот и корисникот - Член 8

(1) При настанување на несреќен случај, осигуреникот има право да поднесе барање за надомест на штета, во писмена форма до осигурувачот или до осигурително брокерско друштво, лично или по редовна или електронска пошта. (2) При настанување на повреда од несреќен случај, осигуреникот има обврска: 1) според можностите веднаш да се јави на лекар и да се придржува на лекарските упатства за начинот на лекувањето; 2) за несреќниот случај писмено да го извести осигурувачот во законски предвидениот рок и со пријавата на несреќниот случај да му ги даде на осигурувачот сите потребни известувања и податоци кои тој ги побарал и се состојат, но не се ограничени на: Пријава за штета на образец на осигурувачот, Сертификат за осигурување, записник или друга соодветна службена белешка која го докажува несреќниот случај (доколку е изготвен), комплетна медицинска документација која го докажува несреќниот случај и последиците од истиот, трансакциска сметка на осигуреникот. (3) Ако несреќниот случај имал за последица смрт на осигуреникот, корисникот на осигурувањето е должен за тоа писмено да го извести осигурувачот и да ги обезбеди потребните документи кои се состојат, но не се ограничени на: Пријава за штета на образец на осигурувачот, Сертификат за осигурување, записник или друга соодветна службена белешка која го докажува несреќниот случај, обдукционен протокол (доколку истиот е изготвен), друга медицинска документација која претходела на осигурениот случај, документација која докажува право на користење на осигурувањето и трансакциска сметка на корисникот. (4) Ако осигуреникот има подигнато кредит од финансиско друштво во моментот кога настапил осигурен случај смрт од незгода, корисникот на осигурување е должен да достави писмено барање за надомест на главница од долг и притоа да достави соодветна документација за подигнатиот кредит. (5) Осигурувачот има право да бара од осигуреникот или корисникот дополнителни објаснувања, како и на свој трошок да преземе потребни мерки за лекарски преглед на осигуреникот преку свои лекари, лекарски комисии и здравствени организации за да се утврдат важните причини во врска со пријавениот несреќен случај.

Исплата на сума на осигурување - Член 9

(1) Осигурувачот му ја исплатува сумата на осигурување, односно соодветен дел или договорен надомест на осигуреникот или на корисникот, во рок од 14 дена од прием на комплетирано барање за надомест на штета, откако ќе биде утврдена обврската на осигурувачот и висината на обврската. Осигурувачот во секој случај во поглед на начинот на извршување на својата обврска и исплата на надомест на штета, постапува во согласност со законската и подзаконската регулатива за предметниот основ. (2) Осигурувачот е должен да ја исплати договорената осигурена сума, односно надоместот само ако несреќниот случај настанал за времетраење на осигурувањето и ако последиците настапиле во текот на шест месеци од денот на настанувањето на несреќниот случај. (3) Осигурувачот нема обврска за исплата на надомест на штета во случај осигуреникот да го откажал осигурувањето во рок од 15 дена од склучувањето на осигурувањето. (4) Ако осигуреникот почине пред истекот на шест месеци од денот на настанувањето на несреќниот случај од последиците на истиот несреќен случај, а веќе бил надоместен траен инвалидитет на осигуреникот, осигурувачот ја доплатува само разликата помеѓу сумата на осигурување за смрт од незгода и исплатениот износ по основ на траен инвалидитет. (5) Ако конечниот процент на инвалидитет не бил утврден, а осигуреникот почине поради истиот несреќен случај, осигурувачот ја исплатува само сумата на осигурување во случај на смрт. (6) Ако поради несреќниот случај осигуреникот се изложил на трошоци за лекување, независно дали се здобил со инвалидитет, има право на надомест на трошоците за лекување согласно доставените специјалистички извештаи, медицински потврди и фискални сметки, сторени најдолго во текот на шест месеци од денот на настанувањето на несреќниот случај, а најмногу до договорениот износ. Ако осигуреникот е здравствено осигурен, осигурувачот ги надоместува трошоците за лекување што ги поднесува самиот осигуреник. Во спротивно, трошоците за лекување ќе бидат покриени од страна на осигурувачот согласно ценовник на ФЗО за соодветна медицинска услуга. Патните трошоци (автобуски карти, трошоци за гориво, патарина, паркинг услуга и сл.) не спаѓаат во трошоци за лекување. Во однос на трошоците за набавка на лекови, осигурувачот ги прифаќа исклучиво трошоците за лекови кои се препишани од страна на специјалист за санирање на повредата здобиена со несреќен случај и кои се дел од официјалната позитивна листа на лекови. Во трошоци за лекување спаѓаат и трошоците за физикална рехабилитација и банско лекување, но исклучиво за терапија со магнет, ласер и ултразвук кои не надминуваат единечна цена од 400 денари по терапија.

Корисници на осигурувањето - Член 10

(1) Корисник на осигурувањето во случај на смрт на осигуреникот се утврдува во полисата за осигурување односно во Сертификатот за осигурување, во спротивно за корисници на сумата на осигурување за случај на смрт се сметаат законските наследници врз основа на оставинска постапка. (2) Во случај на смрт од незгода на осигуреник кој во моментот на штетниот настан има долг кај финансиско друштво, корисник на соодветен износ од сумата на осигурување за ризикот главница од долг е финансиското друштво. (3) Во случај на инвалидитет, како и надомест на трошоци за лекување, корисник е самиот осигуреник.

Територијално покритие - Член 11

Нема ограничување за територијално покритие за ризикот смрт од несреќен случај и за траен инвалидитет како резултат на незгода, додека покритието за трошоци за лекување како резултат на несреќен случај е само на територијата на Република Северна Македонија и во согласност со член 9 став (6) од овие Услови.

Отказ на договорот за осигурување - Член 12

(1) Отказ на договорот за осигурување се врши по писмен пат, најдоцна четири месеци од почетокот на осигурувањето, во кој случај ќе се пресмета и исплати пропорционален поврат на премијата за осигурување согласно времетраењето на осигурувањето, освен во случај кога осигуреникот има осигурување и од ризикот исплата на главница од долг од кредит во случај на смрт од незгода, а се откажал од кредитот во рок од 15 дена, има право во рок од 15 дена од склучување на осигурувањето да се откаже од осигурувањето, за што на истиот ќе му се изврши 100% поврат од премијата за осигурување. (2) Во случај на штета, не се врши поврат на премија за осигурување.

Застарување на  побарувањата - Член 13

Побарувањата од договорот за осигурување од последици на несреќен случај застаруваат во смисла на одредбите од Законот за облигационите односи.

Орган надлежен за супервизија во осигурување - Член 14

(1) Орган надлежен за супервизија врз работењето на осигурувачот е Агенцијата за супервизија на осигурување (АСО). (2) Осигуреникот има право да поднесе жалба до АСО како надлежен орган за супервизија на осигурување, во однос на работењето на осигурувачот, како и во однос на работењето на Осигурително брокерско друштво, Друштво за застапување во осигурувањето и/или Застапник во осигурувањето доколку договорот за осигурување е склучен со посредување на некој од овие субјекти.

Вонсудско решавање на спорови - Член 15

(1) Во постапка на обработка на барање за надомест на штета, осигуреникот/корисникот на осигурување има право на приговор до осигурувачот во рок од 30 дена од прием на образложените понуда/одговор од осигурувачот кој се доставува во писмена форма по редовна пошта на адреса на седиштето на осигурувачот или електронска пошта. (2) Осигурувачот е должен да се произнесе по претставката доставена од осигуреникот/договарачот на осигурувањето во рок од 30 дена од денот на прием кај осигурувачот.

Доверливост на податоци и заштита на лични податоци - Член 16

(1) Податоците за осигуреникот и осигурителното покритие се доверливи. (2) Осигурувачот е во обврска да ги чува и заштитува податоците од договорот за осигурување односно сертификатот како доверливи податоци, согласно Законот за заштита на личните податоци(*) и интерните акти за безбедност на обработката на личните податоци на осигурувачот. (3) Осигуреникот може да побара од осигурувачот да го информира за неговите права поврзани со обработката на личните податоци преку електронски пат или по пошта до осигурувачот. (4) За оддавање на податоците, осигурувачот постапува исклучиво по писмено барање поднесено од барателот на информацијата.

Завршни одредби - Член 17

(1) За правата и обврските на договорните страни што не се уредени со овие Услови, ќе се применуваат одредбите од Законот за облигационите односи и Законот за супервизија на осигурување. Ако со овие Услови одредено прашање е утврдено спротивно на законските прописи, ќе се применуваат одредбите од законот. (2) Доколку во полисата не е поинаку назначено, ќе се применуваат овие Услови. (3) Овие Услови важат со Општите услови за осигурување лица од последици на несреќен случај - незгода, а доколку нивната содржина е во спротивност со содржината на Општите услови, важат овие Услови. (4) За се што не е предвидено во овие Услови, важат и ќе се применуваат одредбите од Општите услови. (5) Доколку постојат било какви разлики помеѓу овие Услови и полисата, ќе се применуваат одредбите од полисата.

Кореспонденција - Член 18

(1) Сите соопштенија и известувања помеѓу договорните страни се вршат писмено на адресите односно седиштата на осигуреникот и осигурувачот, наведени на Сертификатот за осигурување или во документацијата од пријавената штета. (2) Страните се должни да се известуваат една со друга за секоја промена на својата адреса за кореспонденција. При неисполнување на таа своја обврска, сите соопштенија и известувања испратени до последната известена адреса на соодветната страна се сметаат за редовно врачени.

Надлежност во случај на спор - Член 19

За споровите кои нема да бидат успешно вонсудски решени, надлежен ќе биде Основниот граѓански суд Скопје.

Влегување во сила - Член 20

Овие Услови ги донесе и усвои Одборот на директори на ЕВРОИНС ОСИГУРУВАЊЕ АД Скопје на ден 06.06.2022 година и  влегуваат во сила и примена од 06.06.2022 година.